Instrucciones:

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+(502) 23857700

ASOCIACIÓN GUATEMALTECA DE DOLOR
Y CUIDADOS PALIATIVOS-AGDP

2ª. Calle 25-19, Zona 15, Vista Hermosa I
MultiMédica Of. 1018, Telefax +(502) 2385-7700-01

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ASOCIACIÓN GUATEMALTECA DE DOLOR Y CUIDADOS PALIATIVOS
(AGDP)

SOLICITUD DE INGRESO

Nombre:________________________________________________________

APELLIDO APELLIDO NOMBRE(S)

Dirección Oficina :____________________________________________

Teléfono _______________ telefono casa____________ celular_____________

Localizador___________________ email______________________________

Titulo Profesional_________________________________________________

Ocupación y Cargo Actual__________________________________________

Fecha de Nacimiento______________________________________________

Firma del Solicitante______________________ Cedula _______________

FECHA DE SOLICITUD_____________________

ESTA SOLICITUD COMPLETA SERA REVISADA POR dos miembros del CUERPO DIRECTIVO DE AGDP PARA SU APROBACIÓN, Y NO SERA AUTORIZADA HASTA QUE SE REALICE EL PAGO DE INSCRIPCION.

COSTO: Inscripción Q.100.00 Anualidad Q.100.00

1.Firma Directivo AGDP que revisó membresía__________________________

Fecha____________________

 

2.Firma Directivo AGDP que revisó membresía__________________________

Fecha____________________